F.I.M.P. VENETO

Come recita la premessa della Circolare prodotta dal Ministero della Sanità, “Prevenzione e controllo dell’influenza:  raccomandazioni per la stagione 2017-2018 “ , “l’influenza rappresenta un serio problema di Sanità pubblica e una rilevante fonte di costi diretti e indiretti per l’attuazione delle misure di controllo e la gestione dei casi e delle complicanze della malattia ed è tra le poche malattie infettive che di fatto ogni uomo sperimenta più volte nella propria esistenza indipendentemente dallo stile di vita, dall’età e dal luogo in cui vive.

I casi severi e le complicanze dell’influenza sono più frequenti nei soggetti al di sopra dei 65 anni di età e con condizioni di rischio, quali ad esempio il diabete, malattie immunitarie o cardiovascolari e respiratorie croniche. Alcuni  studi hanno messo in evidenza un aumentato rischio di malattia grave nei bambini molto piccoli e nelle donne incinte. Tuttavia, casi gravi di influenza si possono verificare anche in persone sane che non rientrano in alcuna delle categorie sopra citate.”

Co queste premesse, per la stagione 2017-2018 sono previsti dai 4 ai 5 milioni di casi di influenza oltre agli 8-10 milioni di sindromi provocate da altri virus respiratori: una epidemia, quindi, di media entità. Avremo un solo nuovo virus in circolazione, il H1N1 pdm 09 (A/Michigan/45/2015), una variante similare ai virus dell’anno scorso.

il vaccino costituisce una prevenzione efficace contro le complicanze e per proteggere i soggetti più esposti della propria famiglia ed è, senza dubbio, un salvavita proprio per le categorie più fragili: i bambini molto piccoli, gli anziani, gli immunodepressi e coloro che sono affetti da patologie croniche sia di natura respiratoria che cardiaca”

Nonostante questi dati secondo una indagine di Assosalute (Associazione nazionale farmaci di automedicazione) sul comportamento degli italiani nel prevenire e affrontare l’influenza, presentata a Milano, se una buona fetta di popolazione, quasi il 15%, non fa nulla per evitare di ammalarsi, il resto cerca di prevenire il contagio attraverso comportamenti di buon senso: coprirsi bene (55,1%), evitare gli sbalzi di temperatura (50,8%) e lavarsi spesso le mani (40,8%) sono le misure preventive più diffuse. Quando ci sia ammala i farmaci senza obbligo di ricetta, di automedicazione risultano essere per il 57% degli italiani il rimedio più utilizzato in caso di sintomi influenzali e da raffreddamento. Sempre validi anche i vecchi rimedi della nonna - brodo caldo, latte con miele, spremute - a cui si affidano quasi il 42% degli intervistati. Una percentuale non irrilevante, il 22,5%, dichiara di ricorrere agli antibiotici.

Se intendiamo invertire il trend negativo a quale stiamo assistendo per la vaccinazione antinfluenzale, considerando che  l’influenza è un grave problema di salute pubblica, va fatta una riflessione sul fatto che   gli attuali programmi vaccinali si stanno dimostrando poco efficaci e  che spesso sono proprio i soggetti sani a subirne maggiormente le conseguenze.

Per tale motivo altre Nazioni hanno deciso di allargare la proposta vaccinale ad un numero sempre maggiore di soggetti, enfatizzando la necessità della vaccinazione, come i bambini dai 6 mesi ai 5 o 18 anni o (come negli USA) indistintamente a tutte le categorie, con lo scopo di ridurre in modo sostanziale la circolazione del virus. I risultati della sperimentazione inglese in corso (vaccinazione a tutti i bambini da 2 a 8 anni al 31 agosto 2107)  sono molto incoraggianti al riguardo è auspicabile  che sia la strategia da seguire anche in Italia.

Per superare l'attuale declino progressivo della copertura vaccinale, è necessario fare informazione e formazione su questi temi per aumentare la consapevolezza sul valore della vaccinazione anti-influenzale in tutti i soggetti.

In primo luogo per gli operatori sanitari (per i quali è raccomandata) vanno prese in considerazione misure che tendano a far considerare la vaccinazione un dovere sia per garantire la loro salute nel periodo epidemico e per evitare il contagio ai pazienti visitati, ma anche e soprattutto ad esempio per i loro pazienti.

Cosa succede nel Veneto?

Complessivamente, durante la campagna di vaccinazione contro l’influenza stagionale condotta dalle Aziende Ulss del Veneto nel periodo 2015-2016, sono state vaccinate 720.378 persone, circa 7.000 in più rispetto alla campagna dell’anno precedente. Il tasso di copertura vaccinale per gli anziani residenti risulta pari al 54,0% in linea rispetto alla stagione 2014-2015; inoltre appare ancora al di sotto della soglia del 75% prevista dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014; Durante la campagna vaccinale 2015-2016 sono stati vaccinati infine 10.200 operatori sanitari, dato in aumento rispetto all’anno precedente, con una copertura vaccinale pari al 16,8% e quindi ancora al di sotto dell’obiettivo del 40% previsto dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale

Da queste considerazioni qual è lo scenario reale?

Le complicazioni sono più frequenti nella popolazione target ma non esclusive, se consideriamo in particolare l’età pediatrica. Tenendo conto che l’efficacia del vaccino è inferiore all’85%,   minore è l’efficacia del vaccino maggiore è la quota di popolazione da vaccinare per ottenere lo stesso risultato tanto più  che la copertura della popolazione target è ben al di sotto della quota ritenuta valida ( 75% degli over 65 e 90% delle persone con patologia). Non basta vaccinare il soggetto a rischio ma bisogna  diminuire la possibilità di contagio utilizzando la herd immunity e la strategia del «bozzolo»

Ma vediamo quali sono le categorie di soggetti ai quali offrire gratuitamente il vaccino antinfluenzale secondo  le raccomandazioni contenute nella “Circolare ministeriale: Prevenzione e controllo dell’influenza 2017-2018”

•         Soggetti con età pari o superiore ai 65 anni

•         Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti affetti da malattie croniche (omissis)

•         Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con ASA, a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione influenzale

•         Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

•         Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti

•         Medici e personale sanitario di assistenza

•         Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio

•         Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo

•         Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani

Ma va bene così?

Come afferma il professor Lopalco, facendo due conti, la prima categoria include quasi metà della popolazione italiana: sono gli ultrasessantacinquenni, a cui aggiungere chiunque soffra di malattie croniche e le donne in gravidanza. Se nella seconda categoria dobbiamo includere chi convive con qualcuno appartenente alla categoria 1, probabilmente già così raggiungiamo il 100% della popolazione. Chi non ha un genitore anziano o un nonno che va a visitare frequentemente durante la stagione influenzale? Inoltre, se sommiamo le categorie lavorative 3 e 4 facilmente colmiamo quel buco rappresentato da un giovane in ottima salute che non frequenta nessun amico o parete un poco acciaccato.

Negli USA, la commissione federale che emette raccomandazioni sulle vaccinazioni ormai da anni raccomanda la vaccinazione antinfluenzale a tutti i cittadini americani, mettendo comunque in rilievo che le categorie ad elevato rischio devono vaccinarsi prima degli altri. Una frase semplice semplice: “Routine annual influenza vaccination is recommended for all persons aged ≥6 months who do not have contraindications“. In questo modo, oggi, più della metà degli americani, ogni anno, si vaccina contro l’influenza.

Come cambiare?

Il Board del Calendario per la Vita ritiene  che vadano considerati i cambiamenti epidemiologici degli ultimi anni, come l'emergenza del nuovo virus pandemico H1N1 che ha cambiato radicalmente la prospettiva, per cui se è corretto dire che i soggetti maggiormente a rischio sono quelli di età maggiore di 65 anni, questo vale prevalentemente nei confronti del virus H3N2; diversamente, il virus responsabile della pandemia del 2009 colpisce in modo rilevante anche soggetti di età tra 40 e 60 anni, non solo quelli con fattori di rischio, ma anche una percentuale significativa (10-30% a seconda dei Paesi in cui è circolato) di soggetti sani. La stagione 2014-15 in Italia ne è stato un esempio, con 160 morti (10% sani) e 485 casi gravi sottoposti a cure intensive o ECMO (22% sani).

Va inoltre ricordato che, mentre le coperture vaccinali nei soggetti di oltre 64 anni appaiono migliori (sia pure in calo negli ultimi quattro anni anche come conseguenza di gravi e del tutto ingiustificate crisi comunicative sui vaccini anti-influenzali e sul loro profilo di sicurezza), studi epidemiologici hanno invece evidenziato che il raggiungimento delle categorie a rischio è gravemente insufficiente

Si ritiene quindi utile abbassare l’età a cui offrire la vaccinazione anti-influenzale dapprima ai 60 anni, per giungere successivamente ad una raccomandazione di immunizzazione di tutti i soggetti ≥ 50 anni; in tal modo sarebbe possibile intercettare la maggior parte dei soggetti a rischio per patologia con una strategia, quella per età, a maggiore penetranza nella popolazione.

Particolare attenzione andrà anche riservata alla applicazione concreta della raccomandazione della vaccinazione per le donne nel corso del 2°-3° trimestre di gravidanza. A tal riguardo riveste importanza particolare inserire nel libretto utilizzato per il follow-up della gravidanza, una sezione specifica che impegni gli operatori sanitari a controllare lo stato vaccinale delle gestanti a scadenze predefinite e promuovere la vaccinazione antinfluenzale e quella della pertosse. Sempre più dati si stanno accumulando su l rischio serio di infezione sia per la madre che per il nascituro in caso di infezione da virus influenzale in gravidanza, e sulla sicurezza ed efficacia della vaccinazione utilizzata in tale condizione di vita. La mancanza di dati sulla quota di gravide realmente vaccinate, e una perdurante scarsa attenzione a tale pratica devono esser oggetto di specifiche azioni, anche di tipo formativo, per incrementare la copertura.

Esistono numerosi fattori per considerare il bambino, anche quello sano, come degno di grande attenzione per la vaccinazione contro l’influenza:

• Il bambino da 0 a 4 anni si ammala d’influenza circa 10 volte più di frequente dell’anziano e circa 5 volte più dell’adulto
• Il bambino da 5 a 14 anni si ammala d’influenza circa 8 volte più di frequente dell’anziano e circa 4 volte più dell’adulto
• I bambini rappresentano i principali soggetti responsabili della trasmissione dell’influenza nella popolazione
• L’ospedalizzazione per influenza del bambino sotto i 2 anni avviene con le stesse proporzioni del paziente anziano
• La vaccinazione in età scolare in Giappone ha ridotto la extra -mortalità dell’anziano per cause respiratorie durante la stagione influenzale

In Europa sette Nazioni (Austria, Finlandia, Lituania, Malta, Polonia, Slovenia e Slovacchia) hanno introdotto la vaccinazione universale contro l’influenza nel bambino dei primi anni di vita e la Gran Bretagna ha iniziato ad effettuarla nel 2013 nei soggetti sani di 2-3 anni con vaccino antinfluenzale vivo attenuato nasale. Negli Stati Uniti la raccomandazione per la vaccinazione contro l’influenza nel bambino si è allargata anno dopo anno:

• 2002: vaccinazione incoraggiata da 6 a 23 mesi
• 2003: vaccinazione raccomandata da 6 a 23 mesi
• 2006: vaccinazione raccomandata da 6 a 59 mesi
• 2008 vaccinazione raccomandata da 6 mesi a 18 anni

Per tali motivazioni il Board ritiene che l’età pediatrica dai 6 mesi ai 6 anni debba essere considerata una fascia a rischio, a cui offrire annualmente la vaccinazione universale. Per la realizzazione di queste raccomandazioni si ritiene necessario il coinvolgimento dei pediatri di famiglia curanti per la somministrazione del vaccino stagionale secondo accordi regionali.

Tali opportunità dovrebbe essere attentamente valutata nelle nuove Circolari Ministeriali annuali

Quali vaccini è opportuno utilizzare?

Per quanto concerne le tipologie di vaccini anti-influenzali da utilizzare nelle varie categorie di soggetti, va anzitutto rimarcato che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO. Influenza vaccines – WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2012;87:461–476.) ha raccomandato lo sviluppo di vaccini quadrivalenti,, in considerazione del frequente fenomeno del ‘mismatch’ (mancata corrispondenza) tra ceppi di virus B circolanti e ceppi presenti nel vaccino. Ciò è suffragato da dati epidemiologici che dimostrano la concomitante e consistente presenza di ambedue i ceppi (o lineage) B-Victoria e B-Yamagata spesso (come nella stagione influenzale appena conclusa) con una predominanza del ceppo non presente nel vaccino e, conseguentemente, con un maggior rischio di complicanze severe, e a volte fatali, per la popolazione target della vaccinazione.

L’inclusione di ceppi dei due lineage di virus B (Yamagata e Victoria) è pertanto raccomandata per i vaccini influenzali da utilizzare da ora in poi, e quindi i vaccini quadrivalenti andranno progressivamente a sostituire per raccomandazione gli attuali vaccini split o subunità trivalenti (soggetti a rischio e indicazioni per età).

Alla luce dei vaccini anti-influenzali disponibili, ne raccomandiamo l’utilizzo secondo le seguenti modalità:

•             Età 6 mesi 3 anni subunità/split trivalente

•             Età 3-65 anni split quadrivalente nelle categorie a rischio secondo la Circolare

•             65-70 anni split quadrivalente, adiuvato mf59, ID15

•             >70 anni mh59, id15 fino a 70-75 anni).

Vacciniamoci!